Disturbo bipolare e disturbi correlati2019-03-22T10:08:56+00:00

Disturbo bipolare e disturbi correlati

Il disturbo bipolare, o psicosi maniaco-depressiva, è un grave disturbo della psiche che provoca forti sbalzi dell’umore, dell’energia e del comportamento. Colpisce circa 3% della popolazione, e può avere una componente genetica. È un disturbo complesso e difficile da riconoscere perché il quadro clinico è multiforme e frequentemente associato ad altri disturbi psichiatrici quali l’abuso di sostanze, i sintomi psicotici (come deliri ed allucinazioni), i disturbi di personalità, i disturbi d’ansia, i disturbi del controllo degli impulsi.

Il Disturbo Bipolare è generalmente cronico e si manifesta con episodi ricorrenti durante l’adolescenza o nella prima età adulta, a volte anche durante la fanciullezza e normalmente necessita di cure per tutta la vita sia di tipo psicoterapico che farmacologico (stabilizzatori del tono dell’umore).
Il disturbo bipolare è caratterizzato da episodi (ipo)maniacali (fasi di eccitamento) e da depressione che possono durare giorni o mesi.

La fase maniacale:
La caratteristica essenziale dell’episodio maniacale è un periodo definito durante il quale vi è un umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e un aumento persistente dell’attività o dell’energia presente. L’espansività, l’eccessivo ottimismo, la grandiosità e lo scarso giudizio spesso inducono ad un imprudente coinvolgimento in attività come acquisti incontrollati, cessione di proprietà, guida spericolata, investimenti finanziari avventati e una promiscuità sessuale che è insolita per l’individuo. E’ tipicamente presente un’autostima ipertrofica che va dalla fiducia in se stesso priva di critica alla marcata grandiosità e può raggiungere proporzioni deliranti.

In una percentuale non trascurabile di casi si arriva ad avere allucinazioni uditive, meno frequentemente visive o olfattive. In questa fase possono comparire convinzioni di grandezza, ma anche convinzioni di essere perseguitati e/o controllati. Durante un episodio maniacale gli individui spesso non percepiscono di essere malati oppure di avere necessità di trattamento e resistono agli sforzi fatti per curarli. L’umore può passare molto rapidamente dalla rabbia alla depressione. I sintomi depressivi possono verificarsi durante un episodio maniacale e, se presenti, possono durare momenti, ore o, più raramente giorni.

La fase depressiva:
La fase depressiva è caratterizzata da umore basso e tristezza profonda per la maggior parte del giorno. Marcata diminuzione di interesse o piacere per le attività che suscitavano un certo interesse. La vita appare priva di valore e profondamente dolorosa. Il sonno tende ad essere disturbato, soprattutto al mattino e l’appetito può aumentare o diminuire. Agitazione o rallentamento psicomotori con faticabilità e mancanza di energia quasi tutti i giorni. La capacità di pensare o di concentrarsi appare ridotta. I pensieri corrono più lentamente, girano intorno a temi d’inadeguatezza, colpa, morte, rovina, fallimento, miseria, malattia, si guarda al futuro senza speranza o con disperazione.

Nel disturbo bipolare l’esordio dalle fasi di depressione a quelle di (ipo)mania è solitamente brusco, e si passa da una fase all’altra anche nell’arco di pochi giorni, talvolta l’insorgenza è più graduale. Dalla combinazione di queste due fasi di malattia si possono diagnosticare 3 tipi di disturbo bipolare:
Disturbo bipolare I
Disturbo bipolare II
Disturbo ciclotimico

Il disturbo bipolare I è caratterizzato dall’alternanza di fasi depressive e maniacali o miste, o dalla sola presenza di ricorrenti episodi maniacali. Generalmente la fase maniacale e la fase depressiva si susseguono senza la presenza di un intervallo libero; in altre forme, al contrario, è presente un periodo di umore stabile (eutimia) tra una fase e l’altra.
Il disturbo bipolare II è caratterizzato da episodi di depressione maggiore e da stati qualitativamente simili alla mania, ma meno intensi, denominati: ipomaniacali.
Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da un’alterazione cronica dell’umore, presente consecutivamente per almeno due anni. Per porre diagnosi di disturbo ciclotimico è necessaria la presenza di diversi episodi ipomaniacali e di periodi con sintomi depressivi; la sintomatologia depressiva non raggiunge i criteri di gravità e durata dell’Episodio Depressivo Maggiore. L’esordio è spesso precoce, nell’adolescenza o nella prima età adulta.

DSM-5: Disturbo bipolare I – Criteri diagnostici

Per la diagnosi di disturbo bipolare I è necessario soddisfare i seguenti criteri diagnostici per un episodio maniacale. L’episodio maniacale può essere preceduto e può essere seguito da episodi ipomaniacali o depressivi maggiori.

Episodio maniacale
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno una settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività, tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro, se l’umore è solo irritabile) sono presenti a un livello significativo e rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposati/e dopo solo tre ore di sonno).
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti), riferita o osservata.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale) o agitazione psicomotoria (cioè attività immotivata non finalizzata).
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati).
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco, un altro trattamento) o a una condizione medica.

Episodio ipomaniacale
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno 4 giorni consecutivi e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento dell’energia o attività, tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro, se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti, rappresentano un cambiamento evidente rispetto al cambiamento abituale e si manifestano ad un livello significativo:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposati/e dopo solo tre ore di sonno).
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti), riferita o osservata.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale) o agitazione psicomotoria (cioè attività immotivata non finalizzata).
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati).
C. L’episodio è associato ad un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è caratteristico dell’individuo quando è asintomatico.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili dagli altri.
E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione. Se sono presenti manifestazioni psicotiche, l’episodio è, per definizione, maniacale.
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., sostanza di abuso, un farmaco, un altro trattamento).

Episodio depressivo maggiore
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato dall’individuo o come osservato da altri.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni.
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi tutti i giorni.
4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. Agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni.
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati quasi tutti i giorni.
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione quasi tutti i giorni.
9. Pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o altra condizione medica.

DSM-5: Disturbo bipolare II – Criteri diagnostici

Per la diagnosi di disturbo bipolare I è necessario soddisfare i seguenti criteri diagnostici per un attuale o pregresso episodio ipomaniacale e i seguenti criteri per un attuale o pregresso episodio depressivo maggiore:

A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile a aumento anomalo e persistente dell’attività e energia, della durata di almeno 4 giorni consecutivi e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività, tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro, se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti, rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale e si manifestano ad un livello significativo:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposati/e dopo solo tre ore di sonno).
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti), riferita o osservata.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale) o agitazione psicomotoria (cioè attività immotivata non finalizzata).
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati).
C. L’episodio è associato ad un cambiamento inequivocabile nel funzionamento, che non è caratteristico dell’individuo quando è asintomatico.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili da altri.
E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, o da richiedere l’ospedalizzazione. Se sono presenti manifestazioni psicotiche, l’episodio è per definizione maniacale.
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., sostanza di abuso, un farmaco, un altro trattamento).

Episodio depressivo maggiore
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato dall’individuo o come osservato da altri.
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni.
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi tutti i giorni.
4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. Agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni.
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati quasi tutti i giorni.
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione quasi tutti i giorni.
9. Pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico o un tentativo di suicidio o un piano specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o altra condizione medica.

DSM-5: Disturbo ciclotimico – Criteri diagnostici
A.
Per almeno due anni ci sono stati numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per un episodio ipomaniacale e numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore.
B. Durante questo periodo di 2 anni, i periodi ipomaniacali e depressivi sono stati presenti per almeno metà del tempo e l’individuo non è stato senza sintomi per più di due mesi.
C. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore, maniacale o ipomaniacale.
D. I sintomi del criterio A non sono meglio spiegati da disturbi schizoaffettivo, schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante o disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione.
E. I sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica.
F. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
Specificare se:
Con ansia

Trattamento

Le ricerche scientifiche hanno dimostrato che, per avere una maggiore stabilità dell’umore, è necessario associare alla psicoterapia un trattamento farmacologico al fine di diminuire il numero e la durata degli episodi, una riduzione dei ricoveri ospedalieri e dei tentativi di suicidio, una migliore qualità di vita percepita.
Le linee guida indicano la psicoterapia cognitivo-comportamentale e quella interpersonale come le uniche efficaci. La terapia familiare può essere un’alternativa riservata ai casi con disturbo bipolare ad esordio precoce familiare.

Il trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo bipolare è principalmente basato su :
– Psicoeducazione del disturbo, in modo da aiutare il paziente a conoscere meglio il proprio disturbo, acquisendone una maggiore consapevolezza.
– Aiuto al paziente nella propria stabilizzazione attraverso una migliore adesione farmacologica, la regolarizzazione dei ritmi biologici e dello stile di vita anche attraverso l’aiuto di training di rilassamento o di mindfulness.
– Sviluppo della necessaria consapevolezza circa i segnali precoci di un viraggio dell’umore.
– Esame e ristrutturazione cognitiva delle convinzioni disfunzionali circa il disturbo, se stessi, gli altri, il futuro.
– Acquisizione di adeguate strategie di fronteggiamento e problem solving.
– Elaborazione di vissuti di frustrazione e vergogna dovuti al disturbo e allo stigma sociale percepito.

Gli interventi psicoterapici sono finalizzati ad aiutare il paziente a conoscere meglio il proprio funzionamento e ad accettarlo, a distinguere se stesso e la propria personalità dalla malattia, a migliorare la gestione dello stress e indirettamente a ridurre i fattori di rischio di ricaduta. In una fase avanzata della terapia è possibile introdurre tecniche metacognitive (Wells) per la gestione della ruminazione e per i problemi di attenzione selettiva al fine di prevenire a lungo termine le ricadute.

Bibliografia
DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014.
Wells, A. (2011). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression.

Film
Mr. Jones (Mike Figgis, 1993)
Emma sono io (Francesco Falaschi, 2002).