Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione2019-03-22T09:52:32+00:00

Disturbi della nutrizione
e dell’alimentazione

I disturbi alimentari sono caratterizzati da comportamenti inerenti l’alimentazione che portano ad un alterato consumo o assorbimento di cibo tali da compromettere significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale. I disturbi alimentari sono caratterizzati da comportamenti specifici come:

– eccessiva preoccupazione per il proprio peso;

– eccessiva preoccupazione per la propria forma fisica;

– diminuzione del consumo di cibo;

– diete;

– abbuffate;

– vomito;

– abuso di diuretici, lassativi o pillole per dimagrire.

L’obesità non è inclusa nel DSM-5 come un disturbo mentale. Una serie di fattori genetici, fisiologici, comportamentali e ambientali, che variano tra gli individui, contribuiscono allo sviluppo dell’obesità e un certo numero di disturbi mentali (per es., disturbo da binge-eating, disturbo depressivo e disturbo bipolare, schizofrenia).
Sono forniti criteri diagnostici per la pica, il disturbo da ruminazione, il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo, l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da binge-eating.

  • La caratteristica fondamentale della pica è la persistente ingestione di una o più sostanze senza contenuto alimentare, non commestibile per almeno 1 mese che risulti sufficientemente grave da giustificare attenzione clinica. Le sostanze possono comprendere carta, sapone, stoffa, capelli, lana, terra, ghiaccio, etc. Per poter emettere una diagnosi di pica, l’ingestione della sostanza non alimentare non deve far parte di tradizioni rituali caratteristiche della cultura di una specifica popolazione. L’ingestione di sostanze può essere una manifestazione associata ad altri disturbi alimentari.
  • Il disturbo da ruminazione viene diagnosticato in persone prive di patologie a carico dell’apparato digerente che, subito dopo aver mangiato, sperimentano il rigurgito del cibo appena assunto, che viene, quindi, rimasticato e ri-deglutito (e in parte digerito) oppure eliminato. Per emettere la diagnosi specifica il fenomeno deve manifestarsi pressoché quotidianamente per almeno un mese, a prescindere dal tipo e dalla quantità di alimenti assunti, senza che siano presenti nausea o vomito spontaneo, né disgusto nei confronti di quanto ingerito.
  • Il disturbo da evitamento-restrizione dell’assunzione di cibo sostituisce ed estende la diagnosi del DSM-IV relativa ai disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia della prima infanzia. La caratteristica diagnostica principale del disturbo è l’evitamento o la restrizione nell’assunzione di cibo manifestati da un’incapacità clinicamente significativa nel soddisfare i requisiti per la nutrizione oppure da un apporto energetico insufficiente attraverso l’assunzione orale di cibo. Devono essere presenti significativa perdita di peso dipendenza dall’alimentazione parentale o da supplementi nutrizionali orali, oppure una marcata interferenza con il funzionamento psicosociale.
  • L’evitamento può assumere la forma del disinteresse nei confronti del cibo in generale, del rifiuto di assumere specifici alimenti a causa del sapore, dell’odore, della temperatura o della consistenza, di una dichiarata inappetenza o della preoccupazione per le conseguenze derivanti dall’assunzione di un particolare alimento o gruppo di alimenti o del cibo in generale (soffocamento, malessere gastroenterico ecc.).

L’anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare che può mettere a repentaglio la vita di chi ne è colpito. Questa patologia si manifesta con il rifiuto di mantenere il proprio peso corporeo e con una diminuzione di oltre il 15 % sul peso normale. L’anoressia nervosa è infatti caratterizzata dall’idea di perdere il controllo sull’assunzione di cibo, di acquistare peso e da un’immagine distorta del proprio corpo. Tale disturbo si associa nelle donne all’amenorrea che si manifesta con la mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi e negli uomini si osserva una forte diminuzione dell’interesse sessuale.

A volte le persone che ne soffrono si lasciano morire di fame e assumono dosi massicce di lassativi a seconda della perdita di peso di cui soffrono. Questi atteggiamenti possono essere molto dannosi per il corpo. Le persone che manifestano problematiche crescenti relative al cibo o al peso, anche se di minore importanza, possono trarre beneficio da una migliore conoscenza delle proprie capacità cognitive e di relazione con il prossimo.

Anoressia significa letteralmente perdita dell’appetito, tuttavia questo non è il corretto sintomo di questa patologia. Infatti, chi soffre di anoressia pur essendo affamato controlla il proprio appetito. Queste tendenze vengono spesso espresse con il desiderio di cucinare per gli altri e di nascondere il cibo che non mangeranno in posti nascosti.

Secondo DSM 5 esistono due tipologie di anoressia nervosa:

  • con restrizioni: se negli ultimi 3 mesi la persona non presenta ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). La perdita di peso è ottenuta attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva.
  • con abbuffate/condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi la persona ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Il livello di gravità del disturbo viene valutato attraverso l’indice di massa corporeo o body mass index (BMI), che si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri) e si suddivide in:

  • Lieve: IMC≥ 17 kg/m²
  • Moderata: IMC 16-16,99 kg/m²
  • Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
  • Estrema: IMC<15 kg/ m²

In un soggetto normopeso il BMI è compreso tra 18.5-24.8 Kg/ m², mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m². In alcuni casi il disturbo può manifestarsi per un breve periodo di tempo (es. qualche mese), in altri può diventare stabile e durare qualche anno; nel 10-20% dei casi tende a cronicizzarsi.

DSM-5: Anoressia nervosa – Criteri diagnostici

A. Restrizione nell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, minimo di quello minimo previsto.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione dal modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

Specificare quale:
Tipo con restrizioni
Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione

Specificare se:
In remissione parziale
In remissione completa

Le persone che soffrono di anoressia nervosa hanno una percezione distorta in merito al proprio peso e alla propria forma del corpo: alcuni si sentono in sovrappeso, altri ammettono di essere magri ma sono convinti che alcune parti del corpo (ad es., l’addome, i glutei, le cosce) siano troppo grasse. La perdita di peso è vista come una conquista e un segno di straordinaria autodisciplina, mentre l’aumento di peso è percepito come una mancanza di autocontrollo. Spesso non riconoscono le gravi implicazioni mediche del loro stato di malnutrizione al punto che sono perlopiù i familiari a chiedere aiuto a un clinico; se, invece, è la persona stessa a chiederlo, lo fa per le conseguenze somatiche e psicologiche legate al digiuno e non per il proprio stato di malnutrizione.

Trattamento

La psicoterapia è necessaria per affrontare alcuni disturbi latenti dell’anoressia nervosa. Il trattamento cognitivo-comportamentale ha come principale obiettivo quello di correggere alcune convinzioni e comportamenti errati modificando l’idea che il peso e le forme corporee costituiscono l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale.

Lo scopo del trattamento è quello di aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare. Gli strumenti che si sono rivelati maggiormente utili per raggiungere questi scopi sono: il diario alimentare, alcune strategie di alimentazione, il problem solving, la ristrutturazione delle idee irrazionali su di sé e su gli altri.

È prevista, inoltre, l’applicazione di specifici moduli di trattamento per i pazienti che presentano uno o più dei seguenti fattori di mantenimento del disturbo:
– perfezionismo clinico;
– bassa autostima nucleare;
– intolleranza alle emozioni;
– problemi interpersonali.

Si può ipotizzare la presenza della bulimia nervosa quando una persona assume almeno due pasti smodati alla settimana per almeno tre mesi. Le maggiori problematiche che caratterizzano i disturbi del comportamento alimentare sono l’importanza assegnata al cibo ed al proprio peso con priorità su tutti gli altri problemi personali.

I bulimici sono ossessionati dalla linea e dal loro peso. Fanno continui tentativi di tenere sotto controllo il peso per mezzo di diete. Ricorrono al vomito, a medicinali per stimolare le funzioni intestinali e alla diuresi, a esercizi ginnici spinti all’eccesso. Le fluttuazioni di peso sono una caratteristica a causa dell’alternarsi di pasti smodati e pasti ridotti.

L’abbuffata ha le seguenti caratteristiche: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili, 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

A differenza di chi soffre di anoressia i bulimici mantengono un peso entro limiti di normalità. Nondimeno molte persone in sovrappeso che si sono sottoposte ad una dieta iniziano a vomitare per mantenere il peso raggiunto. Le persone affette da bulimia, anche quelle che mantengono un peso normale, possono causare gravi danni al proprio fisico per il frequente ricorrere al vomito ed ai lassativi. Scompensi “elettrolitici” e disidratazione si possono manifestare e causare problemi cardiaci e, a volte, portare alla morte. In rari casi il vomitare può provocare lesioni allo stomaco ed il ricorrere ai lassativi può procurare disfunzioni cardiache a seguito di perdita di minerali vitali come il potassio.

DSM-5: Bulimia nervosa – Criteri diagnostici

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:
A.1. Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
A.2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo.
E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

Specificare se:
In remissione parziale
In remissione completa

Specificare la gravità attuale:
Lieve
Moderata
Grave
Estrema

Trattamento

II trattamento cognitivo-comportamentale della bulimia nervosa è stato sviluppato nell’ottica di erodere gradualmente i fattori implicati nel mantenimento della malattia attraverso tre strategie generali:

a) normalizzare il comportamento alimentare del paziente;
b) ridurre l’importanza che il paziente affida al peso e alle forme corporee;
c) modificare alcune distorsioni cognitive generali come il perfezionismo, il pensiero dicotomico e la valutazione negativa di sé.

Il trattamento cognitivo-comportamentale ha come principale obiettivo quello di correggere alcune convinzioni e comportamenti errati modificando l’idea che il peso e le forme corporee costituiscono l’unico o il principale fattore in base al quale stimare il proprio valore personale. Lo scopo del trattamento è quello di aiutare la persona a gestire il proprio sintomo, sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti, a identificare e modificare le modalità di pensiero problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare.

Il trattamento mira inoltre ad aiutare il paziente nel riconoscimento delle emozioni negative per imparare a gestirle non solo attraverso il cibo. In letteratura scientifica è stata ampiamente documentata l’elevata efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) nel trattamento della bulimia nervosa (Anderson CB et al, 2012) tanto da risultare la tecnica di elezione per il trattamento di tale patologia alimentare (Shapiro et al., 2007, Murphy et al., 2010) soprattutto nella versione ampliata (CBT-E) (Fairburn et al., 2009).

Il trattamento psicoterapeutico a orientamento sistemico-relazionale si affianca spesso alla terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento della bulimia nervosa e presuppone che sia la famiglia a essere sottoposta al trattamento poiché interviene sul problema alimentare attraverso la modificazione delle relazioni familiari problematiche all’interno del sistema familiare stesso.

Il disturbo da binge-eating (o disturbo da alimentazione incontrollata) è uno dei disturbi dell’alimentazione incluso nella categoria dei disturbi dell’alimentazione atipici (una serie di condizioni che non rientrano né in un quadro di anoressia né di bulimia). La persona che soffre di questo disturbo non è in grado di controllarsi e assume grandi quantità di cibo in un breve intervallo di tempo. Tali abbuffate sono seguite da sensi di colpa e vergogna, ma nessun comportamento compensatorio viene intrapreso.

Spesso l’assunzione di cibo costituisce un modo per fronteggiare o bloccare sensazioni ed emozioni indesiderate. Il peso può aumentare fino ad arrivare oltre la norma. Infatti, il binge-eating è spesso presente tra gli obesi.
Nella maggior parte dei casi è presente, come negli altri disturbi dell’alimentazione, un’eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme corporei, sebbene in un sottogruppo di persone sia presente solo la ricerca del controllo alimentare e l’insoddisfazione corporea sia minore di quella osservata nella bulimia nervosa.

I soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata si differenziano dai soggetti con bulimia nervosa per le seguenti caratteristiche:
1) focalizzati su obiettivi diversi (nei pazienti con disturbo da alimentazione incontrollata la motivazione maggiore è la perdita di peso non la eliminazione delle abbuffate);
2) manifestano un diverso comportamento alimentare (mostrano bassi livelli di restrizione alimentare e non utilizzano altre condotte compensatorie);
3) presentano minori distorsioni cognitive.

DSM-5: Disturbo da binge-eating – Criteri diagnostici

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambi i seguenti aspetti:
E.1. Mangiare in un determinato periodo di tempo Mangiare, in un determinato periodo di tempo (per es., un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quella di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
E.2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (per es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa o quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale.
2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni.
3. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati.
4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.
5. Sentirsi disgustati verso se stessi, depressi e molto in colpa dopo l’episodio.
C. È presente marcato disagio riguardo alle abbuffate.
D. L’abbuffata si verifica, mediamente, almeno una volta alla settimana per 3 mesi.
E. L’abbuffata non è associata alla messa in atto sistematica di condotte compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia nervosa o anoressia nervosa.

Specificare se:
In remissione parziale
In remissione completa

Specificare la gravità attuale:
Lieve
Moderata
Grave
Estrema

Trattamento

L’intervento terapeutico nei casi di disturbo di binge-eating agisce su due aspetti: la condotta alimentare compulsiva e il sovrappeso. Dal momento che lo stile nutrizionale patologico della persona che ne soffre è strettamente connesso ad un malessere psicologico di cui l’abbuffata rappresenta il sintomo, è prioritario che il paziente possa elaborare e risolvere le problematiche sottostanti alla sintomatologia, attraverso un percorso terapeutico che gli permetta di riacquistare il potere di scelta sul proprio stile di vita, potenziando quelle risorse che il paziente non riesce a recuperare in se stesso.

La terapia cognitivo comportamentale prevede l’uso di diari che consentono di monitorare l’assunzione di cibo, i comportamenti compensatori, le emozioni e i pensieri connessi al cibo, all’aspetto fisico, al peso. I pazienti imparano ad alimentarsi in modo corretto e a discutere i pensieri disfunzionali che producono emozioni spiacevoli e che perpetuano comportamenti di assunzione incontrollata di cibo, digiuno, vomito, esagerazione nell’esercizio fisico, etc.

Le linee guida scientifiche (NICE e APA) delineano infine un approccio multidisciplinare che prevede l’integrazione di più figure nel trattamento del disturbo: il terapeuta individuale, terapeuta di gruppo, medico, nutrizionista e, nel caso fosse necessario, anche psichiatriche. Anche in questo caso, come per l’anoressia nervosa e la bulimia, il coinvolgimento dei famigliari può essere di grande supporto.

PROFESSIONISTI CON CUI COLLABORO PER UN PERCORSO DI PSICONUTRIZIONE

Dr.ssa Valentina Viti, Biologo Nutrizionista

Bibliografia

  • American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association.
  • DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014.
  • Fairburn C. G (2010) La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione, Eclipsi.
  • Fairburn C.G., Cooper Z., Doll H.A. (2009). Transdiagnostic cognitive behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. Am J Psychiatry. 2009;166:311–319.
  • Murphy, R., Straebler, S.,  Cooper, Z., Fairburn, C.G. (2010). Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders. The Psychiatric Clinics of North America.
  • Shapiro J.R., Berkamn N.D., Brownley K.A. (2007). Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord. 2007;40(4):321–336. [PubMed].

Film

Fino all’osso, To the bone (Marti Noxton, 2017)
Primo amore (Matteo Garrone, 2004)
Segreti del cuore, Sharing the secret (Katt Shea, 2000)
Per un corpo perfetto, Perfect Body (Douglas Barr, 1997)