Il termine agorafobia deriva dalla parola greca agorà che significa “piazza”; infatti i primi utilizzi del termine in psicologia e psichiatria si rivolgevano a persone che avevano paura di recarsi in posti affollati. In realtà, i pazienti con agorafobia temono le situazioni in cui è difficile scappare o ricevere soccorso e di conseguenza evitano tali luoghi al fine di controllare l’ansia legata alla prefigurazione di una nuova crisi di panico. Nella maggior parte dei casi l’agorafobia è un problema che emerge secondariamente all’insorgenza di attacchi di panico o crisi d’ansia minori e si instaura quando il soggetto comincia ad evitare sistematicamente tutti i luoghi, le situazioni ed i contesti nei quali ci potrebbero essere ostacoli alla possibilità di essere aiutati.

Si tratta, in pratica, di una paura irrazionale che si può dunque sperimentare nei confronti degli spazi aperti, di luoghi esterni e non familiari, oltreché di uscire di casa. La gravità dell’ansia e dei comportamenti evitanti variano da persona a persona e l’agorafobia è di solito una manifestazione fortemente invalidanti in quanto chi ne soffre spesso diventa totalmente dipendente dalle mura domestiche oppure è costretto ad uscire di casa solo se accompagnato. Tra le situazioni che più frequentemente vengono evitate si riscontrano: uscire o rimanere a casa da soli; guidare o viaggiare in automobile; frequentare luoghi affollati come mercati o concerti; prendere l’autobus o l’aeroplano; essere su un ponte o in ascensore.

L’agorafobia può essere diagnosticata all’interno del Disturbo di Panico con Agorafobia o come agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico. In questo ultimo caso, le crisi che il paziente evita sono caratterizzate da sintomi d’ansia (ad es., panico) ma senza tutte le caratteristiche dell’attacco di panico vero e proprio.

DSM-5: Agorafobia – Criteri diagnostici

A. Paura o ansia marcate relative a due (o più) delle seguenti cinque situazioni:
1. Utilizzo dei trasporti pubblici (per es., automobili, bus, treni, navi, aerei).
2. Trovarsi in spazi aperti (per es., parcheggi, mercati, ponti).
3. Trovarsi in spazi chiusi (per es., negozi, teatri, cinema).
4. Stare in fila oppure tra la folla.
5. Essere fuori casa da soli.

B. L’individuo teme o evita queste situazioni a causa di pensieri legati al fatto che potrebbe essere difficile fuggire oppure che potrebbe non essere disponibile soccorso nell’eventualità che si sviluppino sintomi simili al panico o altri sintomi invalidanti o imbarazzanti (per es., negli anziani paura di cadere, paura dell’incontinenza).
C. La situazione agorafobica provoca quasi sempre paura o ansia.
D. Le situazioni agorafobiche vengono attivamente evitate, o richiedono la presenza di un accompagnatore, o vengono sopportate con paura o ansia intense.
E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo posto dalla situazione agorafobica e al contesto socioculturale.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, e durano tipicamente 6 mesi o più.
G. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
H. Se è presente un’altra condizione medica (per es., sindrome dell’intestino irritabile, malattia di Parkinson), la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente eccessivi.
I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro disturbo mentale: ad esempio, i sintomi non sono limitati alla fobia specifica, tipo situazionale; non coinvolgono solamente situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale); e non sono legati esclusivamente a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo), a difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico (come nel disturbo di dismorfismo corporeo), a ricordi di eventi traumatici (come nel disturbo da stress post-traumatico), oppure a timore della separazione (come nel disturbo d’ansia di separazione).
Nota: L’agorafobia è diagnosticata indipendentemente dalla presenza di disturbo di panico. Se la presentazione di un individuo soddisfa i criteri per il disturbo di panico e per l’agorafobia, dovrebbero essere poste entrambe le diagnosi.

Trattamento
Nell’ambito della psicoterapia cognitivo-comportamentale, le tecniche di esposizione si sono dimostrate utili nel ridurre i comportamenti che alimentano l’ansia agorafobica. Alcuni autori suggeriscono metodi combinati con tecniche cognitivo comportamentali e di addestramento al rilassamento. Nella maggior parte dei casi, l’agorafobia sembra collegata al disturbo di panico. Se questo viene trattato, l’agorafobia spesso migliora nel tempo. L’agorafobia senza storia di disturbo di panico è spesso invalidante e cronica. I disturbi depressivi e la dipendenza da alcool possono spesso complicarne il decorso.

La fobia specifica è rappresentata dalla paura estrema e non razionale nei confronti di oggetti o situazioni che in realtà non sono pericolosi per la persona che è afflitta da tale disturbo. L’esposizione allo stimolo fobico provoca una immediata risposta ansiosa che si traduce in sintomi fisici quali: tachicardia, gastrite, scompensi urinari, nausea, senso di soffocamento, sudorazione eccessiva, tremore, rossore ed evitamento dello stimolo fobico.  L’evitamento, la paura e l’ansia anticipatoria che sovvengono allo stimolo fobico non fanno che interferire sempre più profondamente con la vita quotidiana: il lavoro, la scuola, il tempo libero, le vacanze, la vita sociale e affettiva, etc.

La fobia specifica (precedentemente denominata fobia semplice) è definita attraverso il seguente set di criteri diagnostici (DSM – 5):

DSM-5: Fobia specifica – Criteri diagnostici

A. Paura o ansia marcate verso un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue).
Note: Nei bambini, la paura o l’ansia possono essere espresse da pianto, scoppi di collera, immobilizzazione (freezing) o aggrappamento (clinging).
B. La situazione o l’oggetto fobici provocano quasi sempre immediata paura o ansia.
C. La situazione o l’oggetto fobici vengono attivamente evitati, oppure sopportati con paure o ansia intense.
D. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo rappresentato dall’oggetto o dalla situazione specifici e al contesto socioculturale.
E. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente per 6 mesi o più.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
G. Il disturbo non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale, tra cui la paura, l’ansia e l’evitamento di situazioni associate a sintomi simili al panico o ad altri sintomi invalidanti (come nell’agorafobia); oggetti o situazioni legate a ossessioni (come nel disturbo ossessivo-compulsivo); ricordi di eventi traumatici (come nel disturbo da stress post-traumatico); separazione da casa o dalle figure di attaccamento (come nel disturbo d’ansia da separazione); o situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale).

Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.

L’ansia, gli attacchi di panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o situazione specifica non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale.
Lo psicologo dovrà inoltre specificare il tipo di fobia specifica:
– Tipo animali. Fobia dei ragni (aracnofobia), fobia degli uccelli o fobia dei piccioni (ornitofobia), fobia degli insetti, fobia dei cani (cinofobia), fobia dei gatti (ailurofobia), fobia dei topi, etc.
– Tipo ambiente naturale. Fobia dei temporali (brontofobia), fobia delle altezze (acrofobia), fobia del buio (scotofobia), fobia dell’acqua (idrofobia), etc.
– Tipo sangue-iniezioni-ferite. Fobia del sangue (emofobia), fobia degli aghi, fobia delle siringhe, ecc.. In generale, se la paura viene provocata dalla vista di sangue o di una ferita o dal ricevere un’iniezione o altre procedure mediche invasive.
– Tipo situazionale. Nei casi in cui la paura è provocata da una situazione specifica, come trasporti pubblici, tunnel, ponti, ascensori, volare (aviofobia), guidare, oppure luoghi chiusi (claustrofobia o agorafobia).
– Altro tipo. Nel caso in cui la paura è scatenata da altri stimoli come: il timore o l’evitamento di situazioni che potrebbero portare a soffocare o contrarre una malattia (vedi anche disturbo ossessivo-compulsivo e ipocondria), ecc. Una forma particolare di fobia riguarda il proprio corpo o una parte di esso, che la persona vede come orrendo, inguardabile, ripugnante (dismorfofobia).

Trattamento
Il trattamento delle fobie, se non complicato da altri disturbi psicologici, è relativamente semplice e garantisce un successo nel 90-95% dei casi. La psicoterapia cognitivo-comportamentale delle fobie, si fonda sull’utilizzo di tecniche di esposizione graduata agli stimoli temuti. Psicologo e paziente costruiscono insieme una gerarchia di situazioni temute, dalla meno ansiogena alla più paurosa, che vengono affrontate con gradualità. In alcuni casi, per rendere più efficace il metodo, si insegnano al paziente strategie di rilassamento fisiologico e lo si invita ad utilizzarle poco prima di esporsi agli stimoli ansiogeni, in modo da facilitare la creazione di un nuovo condizionamento, in cui l’organismo associ rilassamento, anziché ansia, a tali stimoli.

L’elemento psicopatologico che è alla base della Fobia Sociale (FB) è rappresentato dalla spiccata sensibilità al giudizio degli altri cui conseguono sia disagio nelle relazioni interpersonali (con paura di apparire ridicoli e di comportarsi in modo goffo ed inadeguato), sia evitamento delle “situazioni” o delle “prestazioni” che generano tale disagio.

Va tuttavia sottolineato che il timore ed il disagio percepiti dal soggetto sono assolutamente sproporzionati rispetto alla reale entità delle situazioni da affrontare (ad es., lavorare o scrivere mentre si è osservati, chiedere informazioni, bere in un bar, mangiare in un ristorante, usare bagni pubblici, rispondere al telefono oppure telefonare a qualcuno che non si conosce etc).

Nel corso dell’esposizione alle situazioni temute possono manifestarsi sintomi fisici quali palpitazioni, vertigini, rossore, tremori, sudorazione, vampate di calore, etc. L’incremento dell’ansia comporta inevitabilmente un aumento della tensione e della distraibilità del soggetto che spesso finisce per trovarsi in difficoltà sul piano comportamentale non riuscendo così a portare a termine la “prestazione” prefissata. L’età d’esordio del disturbo si colloca generalmente tra i 15 e i 25 anni mentre la richiesta d’intervento psicologico o psichiatrico avviene in media dopo 10 anni ed è spesso determinata dall’insorgenza di complicanze quali depressione o abuso di alcolici.

L’esagerato ed irrazionale timore del giudizio degli altri che è alla base dell’evitamento delle “situazioni” e delle “prestazioni” temute impedirà (o limiterà fortemente) l’auto-esposizione costituendo così il fondamento per l’eventuale cronicizzazione del problema; d’altra parte, la particolare natura “sociale” degli stimoli fobici rende ragione del motivo per il quale tale disturbo può diventare talvolta francamente invalidante.

DSM-5: Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) – Criteri diagnostici

A. Paura o ansia marcate relative a una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile esame degli altri. Gli esempi comprendono interazioni sociali (per es., avere una conversazione, incontrare persone sconosciute), essere osservati (per es., mentre si mangia o si beve) ed eseguire una prestazione di fronte ad altri (per es., fare un discorso).
Nota: Nei bambini, l’ansia deve manifestarsi in contesti in cui vi sono coetanei e non solo nell’interazione con gli adulti.
B. L’individuo teme che agirà in modo tale o manifesterà sintomi di ansia che saranno valutati negativamente (cioè saranno umilianti o imbarazzanti; porteranno al rifiuto o risulteranno offensivi per altri).
C. Le situazioni sociali temute provocano quasi invariabilmente paura o ansia.
Nota: Nei bambini, la paura o l’ansia possono essere espresse piangendo, con scoppi di collera, con immobilizzazione (freezing), aggruppamento (clinging), ritiro (shrinking), oppure non riuscendo a parlare durante le interazioni sociali.
D. Le situazioni sociali temute sono evitate oppure sopportate con paura o ansia intense.
E. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto alla reale minaccia posta dalla situazione sociale e al contesto socioculturale.
F. La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente 6 mesi o più.
G. La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
H. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una droga, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro disturbo mentale, come disturbo di panico, disturbo di dismorfismo corporeo o disturbo dello spettro dell’autismo.
J. Se è presente un’altra condizione medica (per es., malattia di Parkinson, obesità, deturpazione da ustione o ferita), la paura, l’ansia o l’evitamento sono chiaramente non correlati oppure eccessivi.

Specificare se:
Legata solo alla performance

Trattamento
Secondo il modello cognitivo-comportamentale l’ipervigilanza verso il timbro della voce, verso gli sguardi diretti, i gesti, la postura e le reazioni degli altri fanno sì che l’attenzione non sia rivolta nella giusta misura ai contenuti della conversazione e anche mancanze di poco conto, vengono amplificate eccessivamente e vanno a rinforzare convinzioni errate relative alla propria inadeguatezza con il conseguente innalzamento dei livelli d’ansia nei contesti sociali.
Sulla base di questo modello sono state proposte metodiche terapeutiche volte a modificare l’assetto cognitivo e i modelli comportamentali dei soggetti con fobia sociale.
Le finalità della terapia cognitivo-comportamentale sono dunque così sintetizzabili:
– rimuovere le modalità di pensiero che alimentano l’ansia sociale;
– ridurre la tendenza all’amplificazione peggiorativa (rinforzi negativi sul comportamento);
– modificare l’ipervigilanza verso i possibili segni di fallimento;
– ridurre le condotte di evitamento e favorire l’esposizione.

Il disturbo d’ansia generalizzata è un disturbo d’ansia caratterizzato da uno stato di preoccupazione per diversi eventi che risulta eccessivo in intensità, durata o frequenza rispetto all’impatto o alla probabilità reale degli eventi temuti dal soggetto. Tale stato non risulta associato a specifiche circostanze, è difficile da controllare per chi lo sperimenta ed è presente nel soggetto per la maggior parte del tempo per almeno sei mesi.

Si riscontrano anche sintomi somatici, quali: sudorazione, vampate, batticuore, nausea, diarrea, bocca secca, nodo alla gola, etc. Talvolta vengono lamentati disturbi muscolo-scheletrici, come tensione (soprattutto alla nuca e al collo), tic, tremori, affaticabilità. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) soffre di disturbo d’ansia generalizzato il 5% della popolazione mondiale, soprattutto donne. Solo un terzo di chi ne soffre, tuttavia, si rivolge ad uno specialista della salute mentale, in quanto i sintomi fisici dell’ansia spesso portano i pazienti a rivolgersi ad altre figure professionali (es. medico di base, internista, cardiologo, pneumologo, gastroenterologo).

DSM-5: Disturbo d’ansia generalizzata – Criteri diagnostici

A. Ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative a una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).
B. L’individuo ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C. L’ansia e la preoccupazione sono associate a tre (o più) dei sei seguenti sintomi (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi).
Nota: Nei bambini è richiesto solo un item.
1. Irrequietezza, o sentirsi tesi/e, “con i nervi a fior di pelle”.
2. Facile affaticamento.
3. Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria.
4. Irritabilità.
5. Tensione muscolare.
6. Alterazioni del sonno (difficoltà a addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).
D. L’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
E. La condizione non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una droga, un farmaco) o di un’altra condizione medica (per es., ipertiroidismo).
F. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale (per es., l’ansia o il timore di avere attacchi di panico nel disturbo di panico, la valutazione negativa nel disturbo d’ansia sociale [fobia sociale], la contaminazione o altre ossessioni nel disturbo ossessivo-compulsivo, la separazione dalle figure di attaccamento nel disturbo d’ansia di separazione, i ricordi di eventi traumatici nel disturbo da stress post-traumatico, il prendere peso nell’anoressia nervosa, le lamentele fisiche nel disturbo da sintomi somatici, i difetti percepiti nell’aspetto fisico nel disturbo di dismorfismo corporeo, l’avere una grave malattia nel disturbo da ansia di malattia, oppure il contenuto di convinzioni deliranti nella schizofrenia o nel disturbo delirante).

Clinicamente il disturbo d’ansia generalizzato si distingue dal disturbo da attacchi di panico per la presenza di sintomi ansiosi persistenti che non hanno la criticità e drammaticità dell’attacco di panico e che non sono associati allo sviluppo di condotte di evitamento fobico. Dal confronto dei due disturbi emerge che il disturbo da attacchi di panico ha una durata più lunga, una maggiore incidenza di depressione secondaria ed un più frequente ricorso a terapie di tipo psicofarmacologico.

Trattamento
Il supporto psicoterapico è considerato efficace perché modifica le cognizioni distorte del paziente che lo portano a vivere gli eventi come possibili catastrofi, e sostituisce i pensieri ansiosi con visioni maggiormente rispondenti alla realtà. Sono molto utili anche le tecniche di rilassamento perché insegnano al soggetto a controllare i sintomi neurovegetativi che sono causa di malessere.